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Linfangioleiomiomatosi (LAM)

La linfangioleiomiomatosi (LAM) è una pneumopatia cistica multipla caratterizzata dalla distruzione cistica progressiva del polmone e da anomalie linfatiche, associate spesso ad angiolipomi renali (AML). Insorge sporadicamente oppure è un’espressione del complesso della sclerosi tuberosa (TSC).

Dati epidemiologici

La LAM sporadica interessa circa 1/500.000-1/125.000 donne adulte in Europa. La TSC è presente in 1/6.000 nati. La LAM polmonare è un sintomo presente in più 30-40% dei pazienti adulti con TSC. La LAM interessa quasi esclusivamente le femmine.

Descrizione clinica

I segni che definiscono la malattia sono respiratori: dispnea progressiva, pneumotorace e chilotorace. La LAM può esitare in insufficienza respiratoria cronica. Un segno polmonare comune è l’elevata incidenza di AML, per lo più localizzati nei reni e di solito asintomatici (rare le emorragie). Possono essere presenti asciti chilose, linfadenopatie addominali e toraciche e linfangioleiomiomi. I sintomi possono aggravarsi durante la gravidanza. Nella TSC-LAM, sono presenti i sintomi della TSC.

Dati eziologici

La LAM sporadica è dovuta alle mutazioni somatiche dei geni della sclerosi tuberosa, TSC1 e TSC2, che codificano per importanti proteine di segnale, l’amartina e la tuberina. Le mutazioni provocano una proliferazione eccessiva di cellule LAM. Nella TSC, sono presenti mutazioni della linea germinale.

Metodi diagnostici

La diagnosi della LAM può essere definita, probabile o possibile. Per la diagnosi definita, la tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) evidenzia più di 10 cisti polmonari distribuite diffusamente, la biopsia polmonare mostra cisti e cellule immature anomale simili a quelle dei muscoli lisci (cellule LAM) o la HRCT può rivelare le cisti polmonari tipiche e una delle seguenti caratteristiche: AML nei reni, effusione chilosa addominale o toracica, linfangioleiomioma e TSC definita o probabile. Nella LAM probabile, sono presenti cisti polmonari, una storia clinica di pneumotorace o AML o effusione chilosa addominale o toracica alla HRCT. La diagnosi è confermata dall’aumento dei livelli sierici di VEGF-D oltre gli 800 mg/L. Nella LAM possibile, sono presenti esclusivamente le cisti polmonari caratteristiche. Se è presente anche la TSC, si pone la diagnosi di TSC-LAM.

Diagnosi differenziale

Le due principali diagnosi differenziali sono l’istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans e l’enfisema, mentre meno frequenti sono la polmonite da ipersensibilità, la malattia da depositi di catene leggere, la sindrome di Birt-Hogg-Dubé e di Sjögren.

Consulenza genetica

La LAM sporadica non è ereditaria. Nella TSC-LAM, la consulenza genetica è complicata dalla grande variabilità del quadro clinico.

Presa in carico e trattamento

È essenziale la presa in carico dell’ostruzione delle vie aeree e un 1/4 dei pazienti risponde ai broncodilatatori per inalazione. Inizialmente, può essere effettuata la pleurodesi chimica per prevenire l’elevato rischio di sviluppare il pneumotorace ricorrente. Si rende spesso necessaria la pleurodesi chirurgica per il pneumotorace o il chilotorace ricorrente. Si esegue il trapianto polmonare bilaterale/singolo, se le altre opzioni non si sono rivelate efficaci. Gli AML asintomatici con un diametro inferiore ai 4 cm non necessitano in genere di essere trattati, anche se devono essere monitorati. Gli AML con diametro superiore ai 4 cm, con microaneurismi >0,5 cm o emorragie, devono essere trattati con l’embolizzazione arteriosa selettiva, la terapia con sirolimus o la chirurgia risparmia-nefroni. I pazienti affetti dalla LAM che sviluppano sintomi respiratori devono sottoporsi periodicamente ai test di funzionalità polmonare. L’inibitore mTOR sirolimus può essere utilizzato presso i centri specializzati per stabilizzare o migliorare la funzionalità polmonare nei casi gravi. Deve essere evitata la terapia con estrogeni.

Prognosi

La progressione e la gravità della malattia sono estremamente variabili. Il principale fattore in grado di predire la prognosi è il tasso di declino della funzionalità polmonare nella LAM sporadica, che in genere è più grave rispetto alla TSC-LAM.

Fontehttps://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=IT&Expert=538