CONOSCERE LE NEUROPATIE PERIFERICHE – Differenza tra dolore nocicettivo e dolore neuropatico
Partendo dalla definizione di ‘dolore’: “una spiacevole esperienza sensitiva ed emotiva associata ad un reale e/o potenziale danno tissutale, o descritta come tale. Il dolore è sempre un’esperienza soggettiva. Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione durante i primi anni di vita.
Sicuramente si accompagna ad una componente somatica ma ha anche un carattere spiacevole, e perciò, ad una carica emozionale”. (IASP 1979).
La definizione riconosce per la prima volta che il dolore può insorgere anche quando il danno tissutale non è presente e ancor più importante;- la IASP riconosce il dolore quale stato psicologico soggettivo.
Dolore acuto: : dolore finalizzato ad allertare il corpo sulla presenza di stimoli pericolosi o potenzialmente tali, presenti nell’ambiente o nell’organismo stesso. (sintomo UTILE)
Dolore cronico : non rappresenta la sola estensione temporale del dolore acuto ma va considerata una risposta da mal adattamento al dolore. Di solito la condizione patologica che provoca dolore è nota ma non aggredibile, è persistente nel tempo e la sua presenza continua comporta l’instaurarsi di un circolo vizioso di depressione, ansia ed altri stimoli emotivi. A tal punto il dolore è divenuto una sindrome autonoma con pesante impatto sulla vita di relazione e sugli aspetti psicologici e sociali caratteristici della persona. (sintomo INUTILE)
Dolore globale: è il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche specie nelle fasi avanzate di malattia. E’ la sofferenza personale che trova nella propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni fisiche anche motivazioni psicologiche e sociali.
Va considerato che il “Dolore” non è più considerato un sistema rigido con una semplice relazione stimolorisposta.
L’elaborazione delle afferenze periferiche è soggetta a influenze dinamiche che possono alterare la relazione tra informazioni in ingresso e uscita.
Una lesione al SNC può indurre modificazioni a lungo termine nelle connessioni e nell’organizzazione.
Si distingue il dolore in 3 categorie sulla base dei diversi meccanismi fisiopatogenetici e relativa tipologia del dolore:
Dolore nocicettivo;- Dolore neuropatico;
- Dolore idiopatico.
Dolore nocicettivo
E’ per così dire il dolore “fisiologico”. In determinate circostanze infatti il dolore è una risposta fisiologica appropriata che si prova quando i nocicettori delle unità sensoriali (meccaniche, termiche e chimiche) vengono attivate a trasmettere impulsi afferenti ad un livello conscio. Un dolore che si determina in questo modo prende il nome di dolore nocicettivo:
Il dolore è descritto come lancinante, penetrante, urente o gravativo se somatico sordo, non localizzabile, crampiforme se viscerale penetrante o lancinate se su membrane periviscerali.
Dolore idiopatico
E’ un dolore iniziato da una lesione primitiva o da una disfunzione nel sistema nervoso centrale o periferico. Viene di solito espresso dal paziente come: “qualcosa che brucia, che punge… una scossa elettrica”. Può essere continuo o subcontinuo o presentarsi con esacerbazioni parossistiche.
Questo dolore esprime un’alterazione dell’informazione nervosa di tipo algico lungo le vie di trasmissione. Ha di solito un andamento che tende frequentemente a cronicizzare ed è di difficile gestione. Le disfuzioni e le alterazioni del sistema nervoso possono produrre sia sintomi che potremmo definire di tipo negativo (cioè una riduzione della risposta paragonata a quello che viene definito lo standard normale es: ipoestesia, ipoalgesia) oppure di tipo positivo (cioè una risposta esagerata paragonata sempre allo standard normale es: disestesia, allodinia). Di seguito alcune definizione di segni patognomonici del dolore neuropatico.
Studi recenti hanno dimostrato una cascata di modificazioni biologiche temporalmente correlate, successive al danno del sistema nervoso che alla fine sfociano in una sensibilizzazione degli elementi nervosi coinvolti
nell’elaborazione dell’ informazione.
Vi è la dimostrazione di modificazioni del sistema nervoso conseguenti ad uno stimolo nocivo protratto, che sono diverse dalla normale elaborazione delle informazioni dolorose.
Questa plasticità del sistema nervoso si manifesta a diversi livelli del nevrasse, dal nocicettore periferico al midollo spinale ed anche alla corteccia cerebrale.
Tipi di dolore
Nocicettori
Sono terminazioni libere situate alla giunzione dermo-epidermica.
Sono distinti in:
- Cutanei: unimodali eccitabili da stimoli meccanici ad alta intensità, sono correlati a fibre A delta e
amieliniche C Hanno campo recettoriale piccolo. - Polimodali: eccitabili da stimolazione termiche, meccaniche e chimiche hanno campo recettoriale
ampio e sono collegati a fibre amieliniche C e mieliniche A delta.
I nocicettori sono sensibili alle sostanze chimiche in grado di attivarli e/o sensibilizzarli.
Queste sostanze possono provenire da.
Tessuti lesi
- Dal distretto vascolare
- Dalle stesse fibre nervose (sia nocicettive che del sistema nervoso simpatico)
RISCONTRI NEL DOLORE NEUROPATICO
- Allodinia
- Iperalgesia
- Iperpatia
- Dolore parossistico
- Deficit sensitivo e dolore
- Parestesie
- Disestesie
- Dolore riferito ed irradiazione anomala del dolore
- Wind up e sensazioni postume
ALLODINIA:
E’ una forma di alterata percezione, in cui uno stimolo innocuo (ad esempio tattile, termico) viene percepito come doloroso. E’ dovuta ad un abbassamento della soglia di scarica dei neuroni
nocicettivi del corno posteriore. Per il meccanismo prima ricordato, si ha in questo caso una risposta
dolorosa a stimoli di solito innocui.
IPERALGESIA:
Iperalgesia : abbassamento della soglia dolorifica con un aumento della risposta agli stimoli nocivi
Iperalgesia meccanica divisa in:
- Iperalgesia statica. Una lieve pressione sulla cute evoca dolore. E’ mediata da nocicettori C;
- Iperalgesia puntata: ottenuta da stimoli puntiformi come la puntura di spillo. E’ mediata da nocicettori A delta sensibilizzati;
- Iperalgesia dinamica: il passaggio di un pennello evoca dolore. E’ mediata da fibre A beta;
- Iperalgesia da freddo e Iperalgesia da caldo (nocicettori C).
IPERPATIA
Il dolore, evocato da uno stimolo nocivo in un’area cutanea con aumentata soglia sensitiva, inizialmente è esplosivo e particolarmente intenso; è in genere percepito con un certo ritardo e compare generalmente dopo stimolazioni ripetute; può anche essere evocato da uno stimolo innocuo. E’ un dolore determinato da una lesione delle vie afferenti, spesso di difficile gestione. La sindrome dolorosa persiste anche dopo la cessazione dello stimolo. A seconda del livello in cui è presente la lesione si parla di iperpatia da deafferentazione (lesione del primo neurone); anestesia dolorosa (lesione del ganglio a livello midollare); iperpatia centrale (lesione delle vie talamocorticali).
DOLORE PAROSSISTICO
Tipico della nevralgia trigeminale. E’ un dolore trafittivo tipo scossa elettrica o pugnalata. E’ provocato da stimoli meccanici innocui. Non si ottiene da stimoli dolorosi.
DEFICIT SENSITIVO e DOLORE
Tipico del dolore neuropatico è la perdita parziale o completa della funzione sensitiva afferente e della presenza di alcuni iperfenomeni nell’area dolente. La perdita delle sensibilità può coinvolgere tutte le modalità sensitive, ma la perdita delle funzioni spino-talamiche (freddo, caldo, puntura di spillo) sono cruciali.
PARESTESIE
Sensazioni anomale non dolorose che possono essere spontanee od evocate. Sono descritte come “formicolii”, “punture di spillo”e si ritiene riflettano l’attività spontanea di fibre A beta
DISESTESIE
Sensazioni anomale sgradevoli,non necessariamente dolorose che possono essere spontanee od evocate. Sono dovute alla sensibilizzazione dei nocicettori C.
DOLORE RIFERITO
Diffusione anomala del dolore in conseguenza di lesioni anomale e/o centrali. Il dolore riferito è generalmente descritto a partenza da strutture profonde verso strutture cutanee. Questa irradiazione anomala è correlata con variazione dei neuroni spinali ad ampio spettro dinamico (WDR) che codificano le informazioni nocicettive. I
neuroni WDR sono caratterizzati da campi recettoriali piccoli eccitati da stimoli non dolorosi circondati da una zona estesa nella quale gli stimoli dolorosi possono scaricare stimoli ad alta frequenza. Questi ampi campi recettoriali possono estendersi sovrapponendosi per più dermatomeri e riflettono interconnessioni sinaptiche propriospinali nel corno spinale dorsale che si estendono per vari segmenti.
Vedremo nelle prossime volte che per definire il dolore nocicettivo si possono utilizzare i LEP (Potenziali evocati laser) e per definire il dolore neuropatico l’EMG (Elettromiografia per le grandi fibre nervose) e la biopsia della cute (per le piccole fibre nervose).
Fonte: “Fisiopatologia del dolore cronico”, D.ssa Fornara C., U.F. Neurologia e NeuroFisiopatologia, Policlinico I.R.C.C.S. Multimedica, Sesto S. Giovanni (MI)
Corli C. Direttore Medico; C.E.R.P., Ist. Mario Negri (MI)
