a

Il Comitato I Malati Invisibili ONLUS è presente e attivo nel territorio nazionale da aprile 2014.

(+39) 000 0000 000

info@imalatiinvisibili.it
Via Monte Suello 1/12a – 16129 Genova (IT)

Salva

Articoli recenti

CF 95173870106

info@imalatiinvisibili.it

Via Monte Suello 1/12A

16129 Genova (IT)

Sindrome di Sjogren

Definizione
La sindrome di Sjögren (SS) è una malattia infiammatoria cronica a patogenesi autoimmune caratterizzata da manifestazioni oculari (quali la cheratocongiuntivite secca) e manifestazioni orali (quali la xerostomia), nonché numerose altre manifestazioni extraghiandolari.

Epidemiologia

La malattia colpisce prevalentemente le donne nella terza decade di vita. Il rapporto femmine/maschi e di 9 : 1.

La malattia ha una prevalenza di 5-10 casi/100000 abitanti/anno. L’incidenza reale non è ancora ben chiara, ma si ritiene che essa sia piuttosto comune, dal momento che, oltre la forma primitiva, il 30% dei pazienti con artrite reumatoide, LES, sclerodermia, presenta la forma secondaria della malattia.

Classificazione

Si possono distinguere due forme:
Sindrome di Sjögren primaria: la patologia si presenta come entità clinica autonoma
Sindrome di Sjogren secondaria: la patologia si presenta associata ad altre patologie quali lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerodermia, morbo di Basedow, tiroidite di Hashimoto, miastenia gravis, epatite cronica attiva, malattia celiaca.

Etiopatogenesi
La patogenesi della SS non è del tutto chiara, però è possibile che diversi fattori (ambientali, ormonali, genetici, virali) possano fra loro concorrere determinando disregolazioni del sistema immunitario responsabili della malattia.

Diversi studi hanno dimostrato una associazione con laplotipo HLA-DR3 e l’eterozigosi DQ1 e DQ2. Si è, inoltre, dimostrato che nei pazienti con SS primaria predomina l’HLA-DR3, mentre nei pazienti con SS secondaria predomina l’aplotipo HLA-DR4.
I pazienti con Sindrome di Sjogren presentano sia una iperattività dei linfociti B sia un coinvolgimento dell’immunità cellulo-mediata, condizioni determinanti, rispettivamente, sia dell’ipergammaglobulinemia, di elevati livelli di immunocomplessi circolanti e anticorpi non organo specifici e sia della predominanza di cellule T attivate nell’infiltrato ghiandolare esocrino.
Il siero dei pazienti con SS contiene spesso una serie di anticorpi diretti contro antigeni non organo specifici come le immunoglobuline e gli antigeni nucleari o citoplasmatici estraibili (Ro/SS-A, La/SS-B). L’autoantigene Ro/SS-A e formato da tre catene polipeptidiche in connessione con gli RNA; La/SS-B e una proteina legata al prodotto di trascrizione di una RNA polimerasi III. La presenza di anticorpi diretti contro gli antigeni Ro/SS-A e La/SS-B è correlata ad un esordio più precoce della malattia, ad un maggiore coinvolgimento delle ghiandole salivari che risulteranno maggiormente aumentate di volume e ad un maggiore coinvolgimento extraghiandolare. Si è pure dimostrato che questi autoanticorpi svolgono un ruolo patogenetico anche nei figli di madre affette da Sindrome di Sjogren in cui vi è un’aumentata incidenza di blocco completo della conduzione atrio-ventricolare.
L’infiltrato linfocitario delle ghiandole esocrine è costituito prevalentemente da linfociti T helper che presentano i marcatori delle cellule della memoria, in minore misura sono presenti linfociti B e cellule NK. I linfociti T e B che infiltrano le ghiandole salivari sono tutti attivati e ciò e dimostrato dal rilascio spontaneo di interleuchina 2, di interferone e dalla presenza sulla loro membrana di molecole di HLA di classe II ed altre molecole di adesione.
Non è ancora chiarito il ruolo di queste molecole di adesione nella patogenesi della SS pero la loro presenza e comune a tutte la malattie autoimmuni ed e in stretta correlazione con lo stato flogistico cronico del parenchima ghiandolare con conseguente disfunzione delle ghiandole esocrine stesse.
Diversi studi dimostrano, invece, una stretta correlazione fra SS e infezioni virali; in particolare il Citomegalovirus e il virus di Epstein Barr sono considerati possibili induttori della malattia. Questi virus, infatti, facilmente riescono a penetrare nel parenchima delle ghiandole salivari e una volta introdottisi potrebbero innescare reazioni di tipo autoimmunitario attivando in modo aspecifico i linfociti B oppure inducendo una risposta autoimmune verso antigeni virali capace anche di coinvolgere strutture self.

Manifestazioni cliniche
Nella maggior parte dei casi la SS la sintomatologia è legata alla riduzione delle secrezioni delle ghiandole salivari (xerostomia) e alla riduzione della secrezione lacrimale (xeroftalmia).

La mucosa orale risulta asciutta; i pazienti non riescono a parlare speditamente, accusano una sensazione di bruciore alla bocca, hanno difficoltà a deglutire i cibi secchi, avvertono sensazione di dolore a livello delle parotidi che si presentano tumefatte e presentano una maggiore predisposizione alla carie.
Inoltre la mucosa orale si presenta iperemia ed atrofica. Le alterazioni non riguardano solamente il flusso salivare ma anche la composizione della saliva; infatti, nei pazienti affetti da SS si è notato una minore concentrazione del lisozima nella saliva, rispetto ai soggetti sani. La candidosi orale e la cheilite angolare sono comuni. I test diagnostici più importanti per valutare il coinvolgimento del cavo orale sono: la scialometria, la scialografia, l’ecografia delle ghiandole salivari. La biopsia delle ghiandole salivari labiali minori ha una maggiore specificità, in quanto permette la dimostrazione istologica dell’infiltrazione linfocitaria focale.
Le manifestazioni oculari sono gli altri sintomi che caratterizzano la malattia. I pazienti accusano sensazione di secchezza oculare, come se avessero la “sabbia negli occhi”. La cheratocongiuntivite secca rappresenta la manifestazione clinica oculare tipica della SS; essa si manifesta con accumulo di filamenti spessi a livello dell’angolo mediale dell’occhio, arrossamento della congiuntiva, diminuzione della lacrimazione, prurito e aumentata sensibilità alla luce.
Nelle forme più gravi si sviluppano lesioni corneali e sono facilitate le infezioni batteriche e funginee. Il test diagnostico per valutare la cheratocongiuntivite secca è: il test di Schimmer che documenta il deficit di secrezione lacrimale.

Manifestazioni extraghiandolari
Manifestazioni cutanee: Per l’alterata capacita secretoria delle ghiandole sebacee, la cute si presenta secca. Le manifestazioni cutanee in corso di SS comprendono: fenomeno di Raynaud (presente, nella maggior parte delle volte, nei pazienti con SS primaria), la porpora ipergammaglobulinemica, la porpora palpabile leucocitoclastica, l’orticaria recidivante, le ulcerazioni cutanee. Le manifestazioni vasculitiche in corso di SS primaria sono classificate in base alla dimensioni dei vasi interessati: 1) vasculite leucocitoclastica dei vasi di piccolo calibro, 2) vasculite necrotizzante dei vasi di medio calibro, 3)endoarterite obliterante in pazienti con malattia di lunga durata. Circa il 20% dei pazienti con SS presenta crioglobuline sieriche e quindi segni di porpora crioglobulinemica.

Manifestazioni polmonari: Le manifestazioni polmonari sono frequenti nei pazienti con SS. La tosse stizzosa è un sintomo frequente nei pazienti con SS e può essere il sintomo d’esordio di fibrosi interstiziale o di polmonite linfocitaria. Nel 50% dei pazienti con SS si evidenzia un coinvolgimento bronchiale caratterizzato dalla presenza di un infiltrato linfocitario della mucosa bronchiale con atrofia delle ghiandole. L’infiltrato linfocitario può coinvolgere anche l’interstizio polmonare; ciò avviene raramente ed è dimostrabile mediante tecniche strumentali come l’HRCT e metodi di valutazione funzionale (Diffusione CO). E talora possibile che si sviluppi ipertensione polmonare specie nei pazienti che presentano fenomeno di Raynaud.

Manifestazioni gastrointestinali: Il 75% dei pazienti con SS lamenta disfagia. Probabilmente il processo infiammatorio che coinvolge le ghiandole salivari interessa anche quelle dell’esofago determinando un deficit funzionale che è associato anche a un quadro di miosite ed è alla base della disfagia. La mucosa gastrica mostra spesso quadri di gastrite cronica atrofica.

Manifestazioni endocrine: In corso di SS si possono verificare quadri di ipotiroidismo secondario a tiroidite.

Manifestazioni renali: In corso di SS si possono verificare quadri di nefropatia tubulo-interstiziale in seguito ad infiltrazione linfocitaria nell’interstizio renale. Clinicamente si manifesta con l’acidosi tubolare renale o altri difetti della funzione renale.

Manifestazioni neurologiche: Il disturbo più frequente è una polineuropatia sensitivo-motoria con prevalentemente interessamento degli arti inferiori. E’ stato ipotizzato che la SS primitiva associata a vasculite può manifestarsi con segni e sintomi neurologici multifocali come emiparesi, mielite traversa, deficit sensoriali, convulsioni; in alcuni pazienti sono stati osservati casi di meningite asettica e sclerosi multipla.

Manifestazioni ginecologiche: Le donne, in seguito ad deficit secretivo, lamentano dispareunia e frequenti vulvovaginiti.

Manifestazioni articolari: Le manifestazioni articolari sono simili a quelle dell’Artrite Reumatoide dalla quale si differenzia per il carattere non erosivo dell’impegno articolare. Tali manifestazioni sono: atralgie, morning stiffness, poliartrite cronica non erosiva, artropatia di Jaccoud.

Disordini linfoproliferativi: I pazienti con SS primitivo hanno un rischio di sviluppare un linfoma 44 volte superiore rispetto alla popolazione sana. Possono essere linfomi a cellule B (macroglobulinemia di Waldenstrom, gammopatie monoclonali non IgM, mielosi a catene leggere) e linfomi a cellule T. La maggior parte dei pazienti che hanno manifestazioni extraghiandolari presentano catene leggere nelle urine. L’attivazione della popolazione B linfocitaria e inizialmente di tipo policlonale successivamente evolve in senso monoclonale esitando in una malattia monoclonalemaligna. Il 10% dei pazienti con SS presenta nel corso dell’evoluzione della malattia la comparsa di crioglobuline sieriche chepuo esitare con una crioglobulinemia mista di tipo II con fattore reumatoide monoclonale IgM k.

Indagini di laboratorio
I test di laboratorio di routine dimostrano la presenza di anemia normocromica normocitica da flogosi cronica, aumento della VES. Fattore reumatoide IgM ad alto titolo, immunocomplessi circolanti e crioglobuline sono presenti nella maggiorparte dei pazienti. Tra gli anticorpi non organo specifici, costante è la presenza di Ab-anti-nucleo (ANA) con specificità verso antigeni nucleari estraibili (ENA), in particolare SS-A (Ro) ed SS-B (La).

Diagnosi
Non ci sono criteri universalmente accettati per la diagnosi di SS. Esistono diversi criteri per porre diagnosi di SS:
Criteri diagnostici di Copenaghen

Criteri di inclusione
Cheratocongiutivite secca
Positività del test di Schirmer
Ritenzione corneale e congiuntivale del Rosa Bengala o della fluoresceina
Xerostomia
Insufficiente salivazione dopo stimolo con succo di limone
Scialografia secretoria con alterazioni strutturali dei dotti escretori parotidei
Infiltrazione linfocitaria delle ghiandole salivari minori (biopsia del labbro inferiore).
Elevati titoli di anti-Ro/SS-A ed anti-La/SS-B.

Criteri di esclusione
Coesistente condizione linfomatosa
Sarcoidosi
Evidenza di graft-versus- host-disease
Infezioni da HIV

La diagnosi è possibile solo se nel paziente sono dimostrabili i 4 criteri di inclusione in assenza dei 4 criteri di esclusione.
Criteri proposti da Fox
Cheratocongiuntivite
Test di Schirmer (anormalità <10 mm/5 min)
Break-up time (anormalità <10 sec)
Van Bijsterveld score (anormalità >4 punti in una scala di punti che va da 0 a 9)
Xerostomia
Scialometria non stimolata (anormale <1.5 ml/15 min)
Scintigrafia delle ghiandole salivari (anormale se la secrezione spontanea o dopo stimolo e diminuita)
Biopsia del labbro inferiore (dimostrazione dell’infiltrato linfoplasmocitario).
Sono necessari due dei tre criteri per porre la diagnosi.
Criteri dell’European Community Study Group
Un sintomo oculare specifico
Un sintomo orale specifico
Anormalità del test di Schirmer e del test con il Rosa Bengala
Alterazioni bioptiche caratteristiche delle ghiandole salivari
Un risultato alterato alla scialografia o scintigrafia
Presenza di uno dei seguenti anticorpi (fattore reumatoide, ANA, anti-SS-A, anti-SS-B)

Terapia
La SS resta una malattia incurabile visto che non è stato individuato alcun trattamento in grado di modificarla. Quindi la terapia è prevalentemente sintomatica.

La pilocarpina è un farmaco parasimpatico mimetico che alla dose di 5 mg 3 volte al giorno determina un incremento della produzione di saliva.
I corticosteroidi e altri immunosoppressori (per es. la ciclofosfamide) vengono adoperati nei pazienti che hanno una compromissione sistemica. Numerosi preparati oftalmologici sono in grado di sostituire il liquido lacrimale.
Per alleviare la secchezza vaginale si usano gel a base di acido propionico.
L’idrossiclorochinae utile nel trattamento delle artralgie, corregge parzialmente l’ipergammaglobulinemia, ed induce una diminuzione del titolo degli anticorpi anti-La/SS-B e della VES.