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Encefalomielite acuta disseminata (EAD)

L’encefalomielite acuta disseminata (EAD) è una patologia del sistema nervoso centrale a decorso monofasico, caratterizzata da piccoli focolai diffusi di infiammazione e demielinizzazione perivenosa localizzati nella sostanza bianca (leucoencefalite perivenosa).

Si manifesta più frequentemente nei bambini e nei giovani adulti, in associazione a infezioni virali e con somministrazione di vaccini preparati con tessuto nervoso, ma in taluni casi non sembrano esserci correlazioni con eventi precedenti (EAD idiopatica).

Come per le altre malattie demielinizzanti, la patogenesi è riconducibile a un meccanismo autoimmune anti-mielina indotto da fattori virali, immunizzanti o da fattori sconosciuti.

Costituisce una complicanza neurologica di malattie infettive virali, soprattutto esantematiche, come il morbillo (frequenza 1 caso su 1000) e la varicella (1 caso su 4000/10.000).

Più raramente può seguire un’infezione da virus della rosolia, della parotite, della mononucleosi, da virus influenzali e parainfluenzali.

In alcuni pazienti si riscontra invece in anamnesi un’infezione aspecifica delle alte vie respiratorie.

Nei Paesi sviluppati la diffusione della vaccinazione anti-morbillo ne ha notevolmente ridotto l’incidenza, risultando pertanto l’EAD più spesso associata al virus varicella-zoster.

Ha rappresentato in passato una frequente complicanza della vaccinazione anti-vaiolosa, ma la scomparsa del vaiolo ha eliminato la necessità di una profilassi.

Oggi l’EAD può far seguito alla somministrazione del vaccino della rabbia preparato con tessuto cerebrale (vaccino di Semple), ancora diffuso nei Paesi sottosviluppati.

L’introduzione dei vaccini coltivati su embrione di anitra o su cellule diploidi umane ha invece eliminato tale complicanza.

Sporadici casi di EAD sono stati inoltre descritti dopo vaccinazione anti-morbillo, anti-pertosse, anti-influenzale, anti-rosolia e anti-difterite.

Cause
L’ipotesi di un danno immunomediato della mielina deriva dal riscontro ematico e liquorale dei linfociti T e di anticorpi contro la proteina basica della mielina (PBM) nei pazienti affetti e dall’analogia con alcuni modelli sperimentali animali di demielinizzazione (encefalomielite allergica sperimentale, ottenuta inoculando omogenati di midollo spinale contenenti la PBM).

Nonostante la frequente correlazione clinica con sindromi infettive virali, in nessun caso è stato possibile rintracciare ceppi virali nel tessuto cerebrale; l’innesco della risposta autoimmune potrebbe essere causato da una somiglianza molecolare tra gli antigeni virali e la PBM, oppure a una lesione del sistema nervoso centrale con successiva sensibilizzazione verso la PBM, mentre le forme post-vacciniche sono provocate dalla sensibilizzazione con materiale cerebrale contaminante.

Esordio
Usualmente l’esordio è improvviso, dopo 1-3 settimane dall’infezione o dalla prima inoculazione del vaccino, con febbre, cefalea e vomito, rapidamente seguiti da alterazione della vigilanza e segni meningei.

Seguono deficit neurologici multifocali in relazione alla localizzazione delle lesioni e spesso crisi comiziali.

Manifestazioni cliniche
Nella forma classica, i focolai demielinizzanti sono disseminati in sede sovra- e sottotentoriale, nei nervi ottici e nel midollo spinale, configurando così diverse sindromi cliniche con disturbi motori, sensitivi, deficit dei nervi cranici, sintomi cerebellari e movimenti involontari coreoatetosici.

In alcune forme la demielinizzazione è invece prevalentemente focale, a carico del cervelletto (cerebelliti acute, soprattutto nei casi che complicano la varicella) e del midollo spinale (mielite trasversa).

L’acme delle manifestazioni cliniche viene raggiunto nell’arco di pochi giorni e il decorso è tipicamente monofasico, di durata variabile da 10 a 20 giorni.

Rari, ma descritti, sono i casi con decorso progressivo o remittente.

La mortalità è del 5-20% e nei sopravvissuti residuano spesso sequele neurologiche permanenti, specialmente nelle forme conseguenti al morbillo (epilessia spesso farmacoresistente, disturbi del comportamento e dell’apprendimento con deterioramento cognitivo).

Rappresenta la rara variante iperacuta dell’EAD ed è frequentemente preceduta da un’infezione delle vie aeree superiori.

Sono stati descritti casi conseguenti a sepsi batterica da Gram (con shock endotossinico) e in relazione a ipersensibilità ad alcuni farmaci (penicilline, sulfonamidici).

Clinicamente è simile alle forme più gravi di EAD, ma si caratterizza per l’esordio più esplosivo (con febbre, convulsioni, coma) e per il decorso rapidamente evolutivo con prognosi in genere sfavorevole.

Esame istologico
All’esame istologico si osserva una necrosi disseminata dei piccoli vasi con stravasi emorragici, accompagnata da necrosi tissutale perivasale con intensi infiltrati di cellule infiammatorie e spiccata reazione meningitica. Il liquor si presenta costantemente ematico con marcata pleiocitosi.

Diagnosi
Poiché non esistono dati strumentali e di laboratorio patognomonici dell’EAD, la diagnosi risulta più agevole in presenza del dato anamnestico di un’infezione virale o di una vaccinazione.

L’esame del liquor evidenzia nella maggior parte dei casi una pleiocitosi linfocitaria (inferiore a 200 cellule/mm ) e un aumento delle proteine (fino a 150 mg/dl), mentre raro è il riscontro di bande oligoclonali, per lo più a carattere transitorio.

Alla RM le lesioni appaiono come iperintensità nelle immagini T2 e DP-dipendenti, disseminate nella sostanza bianca sovra- e sottotentoriale, prive di caratteristiche specifiche; tuttavia, l’assunzione del mezzo di contrasto in T1 risulta diffusa in tutte le lesioni, a testimonianza del decorso acuto unifasico della malattia.

Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale comprende le infezioni acute e subacute del sistema nervoso, in particolare le encefaliti da herpes simplex e altre encefaliti virali.

Differenze con la forma acuta di Sclerosi multipla
Può essere difficile distinguere l’EAD da una forma acuta di sclerosi multipla.

Il riscontro all’esordio di sintomi e segni plurifocali, crisi comiziali, segni meningei, neurite ottica bilaterale o mielite trasversa completa suggerisce l’EAD; nelle sclerosi multiple la neurite ottica è solitamente monolaterale e la mielite trasversa è parziale.

Nell’EAD le lesioni in RM sono piccole, diffuse e relativamente simmetriche, con coerenza anatomica tra la sede e i sintomi; dopo somministrazione di gadolinio l’enhancement è analogo in tutte le lesioni, essendo tutte al medesimo stadio evolutivo.

Le lesioni asimmetriche, di grandezza variabile e con differente enhancement, sono invece più tipiche della sclerosi multipla.

Presa in carico
Si avvale dell’utilizzo di alte dosi di steroidi per via endovenosa, secondo gli schemi utilizzati nella sclerosi multipla (metilprednisolone alla dose di 1 g/die).

Nei casi che recidivano alla sospensione del trattamento si è ottenuta una buona risposta mediante immunoglobuline per via endovenosa, mentre nelle forme acute fulminanti sono risultati utili cicli di plasmaferesi.